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Epidemias: por que o Brasil foi tão atingido pelo vírus zika?

O surto de zika e a alta recorrência de casos de dengue mostram que as doenças tropicais ainda são um grande problema de saúde pública no país

RESUMO

Zika vírus: A Organização Mundial da Saúde (OMS) decretou, em fevereiro de 2016, situação de emergência internacional devido ao rápido avanço do zika no continente americano e da relação com o aumento dos casos de microcefalia (malformação congênita em que o cérebro do feto não se desenvolve de maneira adequada) no Brasil. 

Microcefalia: Ainda não há comprovação científica definitiva de causa e efeito entre o zika vírus e a microcefalia em fetos de mulheres grávidas. Mas a OMS já confirmou a existência de uma forte ligação entre eles. Os bebês que têm a doença nascem com perímetro cefálico igual ou menor a 32 centímetros e podem ter outras complicações – a chamada síndrome da zika congênita – como problemas cognitivos, motores, neurológicos e respiratórios.

Dengue: Assim como a zika, a dengue também é transmitida pela picada do mosquito Aedes aegypti. Em 2015, o Brasil registrou 1,6 milhão de casos da doença, a pior epidemia desde o início da série histórica, em 1991. A dengue chegou ao país no final do século XIX e foi considerada erradicada no final dos anos 1940. Um dos motivos para o retorno da epidemia é a alta capacidade que o vírus tem de se modificar geneticamente.

Doenças transmissíveis: Podem ser contagiosas (passadas de um ser humano para outro, como é o caso da aids e da tuberculose) ou transmitidas por vetores, como o mosquito Aedes aegypti. Atingem sobretudo países pobres, que têm menor acesso a medicamentos, sistemas de saúde e formas de prevenção. 

Doenças não transmissíveis: São aquelas congênitas, adquiridas por hábito e estilo de vida, herança genética ou pelo envelhecimento. Constituem a causa de quase 70% das mortes no mundo, com destaque para o infarto e o acidente vascular cerebral (AVC). Essa proporção é mais alta nos países desenvolvidos.

Em junho de 2020, pesquisadores do Centro de Integração de Dados e Conhecimentos para Saúde (Cidacs) da Fiocruz Bahia identificaram uma nova linhagem do vírus zika. O achado abre a possibilidade de acontecer uma nova incidência da doença, que já provocou 3.534 casos de microcefalia no país. A descoberta aconteceu em um momento em que o Ministério da Saúde vinha identificando uma queda no número de casos. É um sinal de que a epidemia pode retornar, num momento em que a situação ocorrida em 2015 e 2016 parecia estar ficando para trás.

Emergência de saúde pública internacional. Com essa declaração, a Organização Mundial da Saúde (OMS) se pronunciou, em fevereiro de 2016, a respeito do avanço dos casos de microcefalia (malformação congênita em que o cérebro do feto não se desenvolve de maneira adequada durante a gestação) no Brasil e de outras doenças neurológicas associadas ao zika vírus.

Segundo a OMS, naquele momento, o vírus se alastrava pelo mundo de forma explosiva. Entre 2015 e 2016, 40 países, a maioria na América Latina, relataram casos autóctones, ou seja, pessoas que foram contaminadas na própria região onde vivem. O Brasil foi a nação mais afetada: a estimativa do Ministério da Saúde para o auge da epidemia, entre 2015 e 2016, era de que o zika já tinha infectado de 400 mil a 1,3 milhão de pessoas. 

O vírus também assusta porque em 80% dos casos ele é assintomático – a pessoa não apresenta sintomas e, assim, não sabe se o contraiu. Além disso, há fortes evidências de que o zika está relacionado a outra doença, a síndrome de Guillain-Barré, manifestação neurológica rara que causa fraqueza muscular e até paralisia parcial ou total dos membros. 

A associação do zika vírus à microcefalia e à síndrome de Guillain-Barré criou uma situação inédita na literatura médica. Cientistas e médicos de todo o mundo investigam essa relação, mas ainda não há resposta para todas as dúvidas. Isso agrava a situação, pois o desconhecimento ajuda a espalhar o pânico. 

Algumas nações, como Colômbia, El Salvador, Equador e Jamaica, sugeriram às mulheres que evitassem engravidar. A OMS recomendou às gestantes que não viajem aos países onde o vírus circula. No Brasil, militares da Marinha, do Exército e da Aeronáutica foram convocados para vistoriar residências em todo o país para combater focos de proliferação do mosquito.

Ação de prevenção do Governo do Estado do Pará, Secretaria Estadual de Saúde e Forças Armadas, que vai de casa em casa distribuindo material educativo de combate ao mosquito e fiscalizando possíveis foco para o desenvolvimento do mosquito
Ação de prevenção do Governo do Estado do Pará, Secretaria Estadual de Saúde e Forças Armadas vai de casa em casa distribuindo material educativo de combate ao mosquito e fiscalizando possíveis focos para o desenvolvimento do mosquito Rodolfo Oliveira/AG. Pará/Fotos Públicas/Divulgação

Apesar de não haver comprovação científica definitiva de causa e efeito entre o zika vírus e a microcefalia em bebês, de acordo com a OMS “há forte possibilidade e a existência de uma ligação é clara”. A informação confirmou a mudança no perfil da doença, de leve ameaça a algo de proporções alarmantes. 

A situação só se acalmou a partir de meados de 2016, quando a incidência do vírus começou a diminuir. Em maio de 2017, o Ministério da Saúde declarou o fim da Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN).

A origem do zika vírus

Detectado pela primeira vez em 1947, na floresta Zika, em Uganda, na África, o vírus até recentemente não havia se espalhado pelo mundo e não estava relacionado a nenhuma doença grave. 

No Brasil, foi identificado pela primeira vez em abril de 2015 e, a princípio, foi considerado um “primo” mais brando da dengue, com sintomas considerados mais leves e de recuperação rápida – ambas as doenças são transmitidas pela picada do mosquito Aedes aegypti.

Mosquito Aedes aegypti
Mosquito Aedes aegypti Fotos Públicas/Divulgação

Desde novembro do mesmo ano, no entanto, o zika vírus começou a ser associado ao surto de microcefalia que acomete, sobretudo, a Região Nordeste do país, especialmente o estado de Pernambuco.

Antes de ser identificado no Brasil, o vírus já havia migrado da África e provocado um surto de zika nas ilhas da Micronésia, localizadas no Pacífico, em 2007, e na vizinha Polinésia Francesa, entre 2013 e 2014. Nas Américas, o zika foi detectado apenas em 2014, na Ilha de Páscoa, território chileno no Oceano Pacífico. 

Várias hipóteses foram levantadas para explicar como ele teria atingido o Brasil. As mais prováveis apontam como porta de entrada a visita do papa Francisco, em 2013, e uma competição esportiva denominada Campeonato Mundial Canoa Polinésia, em 2014, eventos que contaram com a presença de grupos e de delegações vindos da Polinésia. Estudos mostraram que o vírus daqui é quase idêntico ao do surto ocorrido no Pacífico.

Microcefalia

Segundo os cientistas, há chances de o vírus ter sofrido mutações recentemente ou antes de chegar ao Brasil, pois até então não havia registros de casos de malformação cerebral em bebês associada ao zika em outros países. 

Alguns pesquisadores, no entanto, apontam que na África, onde ele surgiu, há um índice maior de abortos naturais e mortalidade infantil, e eventuais casos de microcefalia poderiam ter passado despercebidos. Mas os especialistas também consideram a possibilidade de ter ocorrido a interação do vírus com outros fatores, como o ambiente.

De outubro de 2015 a 20 de fevereiro de 2016, foram notificados 5.640 casos de microcefalia ou malformação no sistema nervoso central em recém-nascidos no Brasil, dos quais 583 foram confirmados. Em 67 destes casos foi constatada a presença do vírus da zika no líquido amniótico de gestantes cujos bebês tinham a complicação. 

O número é muito grande em comparação aos registros feitos até então. Entre 2001 e 2014, a incidência média de microcefalia era de 163 casos por ano. Além do Brasil, a Polinésia Francesa registrou nove casos de malformação, muito provavelmente ligados ao surto de 2013 e 2014.

Síndrome da zika congênita

Não se sabe ainda qual é a taxa de transmissão da zika de mãe para filho, pois nem todas as gestantes que tiverem a doença vão gerar fetos com a malformação. Estudos mostram que o risco é maior se a mãe contrair o vírus nos três primeiros meses de gravidez. Nos casos em que ocorreu a microcefalia, o vírus alcança o feto por meio da placenta e chega ao sistema nervoso central, onde impede o desenvolvimento normal do cérebro.

Já se fala, no entanto, em síndrome da zika congênita. Além da alteração no tamanho do cérebro, que pode causar diferentes níveis de deficiência mental e até levar à morte, os fetos podem apresentar outras complicações, como problemas oculares e auditivos e malformação de membros (como as mãos e os pés). Mesmo os fetos que nascem sem a microcefalia, com o perímetro cefálico normal (igual ou maior a 32 centímetros) estão sujeitos a ter esses problemas. Nesses casos, a hipótese mais provável é a de que a mãe teria contraído a doença depois do segundo trimestre da gravidez.

Especialistas alertam, no entanto, que, do total de casos de microcefalia notificados, uma parte pode não estar ligada ao vírus zika, pois outras doenças, como toxoplasmose, rubéola, infecções causadas pelo citomegalovírus e até mesmo o uso abusivo de drogas também podem causar a malformação. 

E atestar a ligação do zika com a microcefalia também é difícil. Isso porque os exames que identificam a presença do vírus no sangue do paciente, por exemplo, só são eficazes se realizados num curto espaço de tempo – cinco a sete dias após o início dos sintomas. 

Síndrome de Guillain-Barré

Além da microcefalia, o zika vírus também tem sido associado à síndrome de Guillain-Barré. Trata-se de uma reação a agentes infecciosos, como vírus e bactérias (e não só ao zika vírus) que tem como sintomas a fraqueza muscular e a paralisia dos músculos, principalmente das pernas e dos braços. Pode afetar, ainda, os músculos respiratórios. Os casos mais graves podem levar à morte.

Brasil, El Salvador, Colômbia, Polinésia Francesa, Suriname e Venezuela relataram aumento nos registros dessa síndrome, segundo a OMS. Martinica e Porto Rico também notificaram casos relacionados ao zika. No Brasil, foram registrados 1.708 ocorrências em 2015, 19% a mais do que no ano anterior. Só na Bahia, 26 dos 42 casos relatados tinham histórico de infecção por zika.

Modos de transmissão

Entre as formas de transmissão da zika, além da picada do mosquito Aedes aegypti e da via intrauterina (da mãe para o feto por meio da placenta), um estudo da Fundação Oswaldo Cruz, vinculada ao Ministério da Saúde, divulgado em fevereiro de 2016, encontrou a presença do vírus ativo (com potencial para causar infecção) em amostras de saliva e urina. No entanto, não foi comprovado o risco de contágio. 

Nos Estados Unidos, há relatos de pessoas que contraíram a doença por meio de relação sexual com infectados. E em Campinas (SP), foi registrado um caso de paciente que ficou doente após transfusão de sangue.

Dengue

Assim como a zika, a dengue é uma infecção viral também transmitida pela picada do mosquito Aedes aegypti (e mais raramente do A. albopictus ). Circulam no Brasil quatro tipos de vírus da dengue – do DEN-1 ao DEN-4. 

A infecção por uma delas não desenvolve no indivíduo imunidade para as demais, e uma segunda contaminação pode provocar a dengue hemorrágica, a versão mais grave da doença, com sangramentos gastrointestinais, na pele, nas gengivas e pelo nariz.

No final dos anos 1940, a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) chegou a considerar a doença erradicada no país, mas ela retornou no final da década de 1960. O reaparecimento e a persistência das epidemias se devem, em parte, à alta capacidade que qualquer vírus tem de se modificar geneticamente, adaptando-se às condições do ambiente e criando uma nova variedade, uma cepa.

Além disso, em relação às doenças transmitidas por vetores, como a dengue e a zika, também conta a dificuldade de combate ao próprio mosquito – a reprodução do Aedes aegypti acontece em água parada, e a quantidade em uma simples tampinha de garrafa já é suficiente para a larva se desenvolver.

Segundo o Ministério da Saúde, dois terços dos criadouros do Aedes estão nas residências, fato que levou militares e agentes de saúde a vistoriar, com regularidade, imóveis de todos o país para a eliminação dos possíveis focos (como água parada em caixas d’água, lajes, tanques, pratos de vasos de plantas, pneus etc).

Combate à dengue
Além de visitar as casas, Agentes da Prefeitura de São Paulo realizam a nebulização de larvicida em outros possíveis pontos de desenvolvimento do mosquito Fábio Arantes/SECOM/Fotos Públicas/Divulgação

O crescimento desordenado das cidades e as condições insatisfatórias de saneamento básico, como os esgotos a céu aberto e o lixo nas ruas, também tendem a aumentar os criadouros, agravando a situação.

Maior epidemia da história

A dengue faz cada vez mais vítimas no mundo todo. A OMS estima que 50 milhões de pessoas sejam infectadas a cada ano. Em 2015, o Brasil registrou 1,6 milhão de casos de dengue, a pior epidemia da doença desde 1990, quando teve início a série histórica. Só o estado de São Paulo concentrou quase a metade dos casos. O país teve recorde no número de mortes em decorrência da doença.

A OMS classifica uma doença como epidemia quando há registros acima de 300 infectados a cada grupo de 100 mil habitantes numa determinada região. No Brasil, essa taxa chegou a 813,1 casos por 100 mil habitantes. A situação foi ainda pior em Goiás e em São Paulo, que superaram a taxa em mais de cinco vezes.

O ano de 2016, infelizmente, não apresentou boas notícias na reversão da epidemia. Foram registrados 1,5 milhão de casos. Apesar de ter melhorado nos dois anos seguintes, registrando 239 mil e 264 mil ocorrências prováveis em 2017 e 2018, respectivamente, a doença voltou a apresentar números elevados em 2019. Naquele ano, o Ministério da Saúde foi notificado de 1,5 milhão de casos novamente. 

O número de mortes em 2019 decorrentes da dengue foi de 782. Este foi o segundo ano com maior número de fatalidades desde 1998, atrás apenas de 2015, quando 982 óbitos foram registrados por conta da doença.

Além da dengue e da zika, o Aedes aegypti transmite outra doença infecciosa: o vírus do chikungunya (CHIKV), que foi isolado pela primeira vez nos anos 1950, na Tanzânia. Hoje se conhecem quatro cepas do vírus, cada uma delas batizada conforme sua região de origem ou maior ocorrência: Sudeste Africano, Oeste Africano, Centro-Africano ou Asiático. 

A chikungunya começou a fazer vítimas no Brasil em 2014, quando foram notificados 3,6 mil casos autóctones. Em 2015, esse número subiu para 20,6 mil casos, atingindo 12 estados brasileiros. Já em 2019, cinco anos após a doença chegar ao país, o Ministério da Saúde foi notificado sobre 132.205 casos prováveis. O Rio de Janeiro e o Rio Grande do Norte concentraram um pouco mais de 75% das ocorrências.

Ação de conscientização sobre dengue, zika e chikungunya
Ação de conscientização sobre dengue, zika e chikungunya Janaína Pepeu/Fotos Públicas/Divulgação

Doenças transmissíveis

A zika, a chikungunya e a dengue são exemplos de doenças infecciosas – aquelas transmitidas por microrganismos, como vírus, bactérias, fungos ou parasitas. Essas doenças podem ser contagiosas – passadas de um ser humano para outro, como a gripe, a tuberculose e a aids – ou transmitidas por vetores, como o mosquito Aedes aegypti. Segundo a OMS, as doenças transmissíveis foram responsáveis por 16,9% do total das 57,3 milhões de mortes no planeta em 2015.

Historicamente, as doenças infecciosas foram as grandes ameaças à saúde humana. Mas perderam força desde a segunda metade do século XX, graças ao maior acesso das pessoas a formas de prevenção, ao desenvolvimento de antibióticos e de vacinas e das melhorias nos serviços médicos e de saneamento. No Brasil, as doenças infecciosas respondem por menos de 5% do total de óbitos.

As doenças infecciosas são muito comuns em regiões tropicais e equatoriais, nas quais o clima úmido e quente favorece a proliferação de vetores. Essas zonas do globo são ocupadas, em sua maior parte, por populações pobres. 

Daí serem doenças negligenciadas – recebem pouca atenção e baixos investimentos não só dos governos, mas dos laboratórios farmacêuticos, que avaliam que o consumo do medicamento desenvolvido não compensaria o valor investido nas pesquisas. São consideradas negligenciadas, entre outras, a malária, a leishmaniose, a febre amarela e a doença de Chagas.

As infecções das vias respiratórias inferiores (como a pneumonia), as doenças diarreicas e a aids são as três doenças transmissíveis que mais causam mortes no mundo, principalmente na África. As duas primeiras acometem sobretudo crianças em locais onde há desnutrição e falta de cuidados adequados e de higiene.                

Aids e Ebola

Já a síndrome da imunodeficiência adquirida, a aids, causada pelo vírus HIV, ainda não tem cura e atingiu 38 milhões de pessoas em 2019 – quase 70% delas no continente africano, segundo levantamento de 2016. Mas o número de novos infectados e de óbitos vem caindo e, paralelamente, aumenta a qualidade de vida dos soropositivos (portadores do vírus), graças à distribuição dos remédios antirretrovirais (que impedem a multiplicação do vírus HIV no organismo, evitando o enfraquecimento do sistema imunológico).

Em 2019, o número de novos infectados foi de 1,7 milhão, igualando a estimativa do ano anterior. Os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que as novas ocorrências estão em queda ou estabilidade desde 1997, quando 2,8 milhões de casos foram registrados. No final de 2019, das 38 milhões de pessoas vivendo com o vírus HIV, 67% estava recebendo remédios antirretrovirais.

O Brasil é referência mundial no controle da aids, ao ser pioneiro na combinação de medicamentos (coquetel) e por oferecer tratamento universal e gratuito. Atualmente, a epidemia é considerada estabilizada no país, estando em redução nos últimos anos. De 2014 para 2018, a taxa de detecção da doença caiu 13,6%.

Entretanto, o Ministério da Saúde alerta sobre o aumento do número de casos na faixa etária entre 20 e 34 anos. As notificações sobre infecção pelo HIV, obrigatórias desde 2014, são mais de 50% feitas por pessoas no início da fase adulta.

Outra doença infecciosa que preocupou o mundo recentemente foi o ebola. Em 2014, o mundo viveu a pior epidemia da infecção causada pelo vírus ebola, desde que ele foi descoberto, em 1976. A doença provoca uma febre hemorrágica extremamente severa, com taxa de mortalidade em 50% dos casos. A doença, que atingiu principalmente Serra Leoa, Guiné e Libéria, contaminou cerca de 28 mil pessoas e causou a morte de mais de 11 mil, gerando pânico nas populações. Em janeiro de 2016, a OMS anunciou o fim da epidemia de ebola na África.

Ebola
Zona de isolamento para pessoas que tiveram contato com mulher que testou positivo para ebola em Serra Leoa Morgana Wingard/USAID/Fotos Públicas/Divulgação

Doenças não transmissíveis

Enquanto as doenças transmissíveis respondem hoje por menos de um quarto das causas de morte no mundo, as doenças não transmissíveis – congênitas, adquiridas por hábito e estilo de vida, herança genética ou pelo envelhecimento – são responsáveis por mais de 68% do total de óbitos. Duas delas, a doença isquêmica do coração (infarto) e o acidente vascular cerebral (AVC), lideram a causa de morte em todas as regiões do mundo, exceto na África.

Vários fatores explicam a maior incidência dessas doenças, como o aumento da população idosa, a urbanização e o crescimento da obesidade, devido a dietas desequilibradas e ao sedentarismo. Elas avançam mais rapidamente em países ricos, onde há maior fartura de alimentos industrializados e onde as tecnologias levam as pessoas a se movimentarem menos. 

Nessas nações, 87% das mortes têm como causa alguma doença não transmissível. Estima-se que até 2030 essa proporção chegue a quase 90%. Mas a tendência é de crescimento também em países pobres. 

Mesmo na África Subsaariana, a região mais pobre do mundo, a proporção do número de mortes por esse tipo de doenças deve subir, enquanto os falecimentos causados por doenças transmissíveis devem cair. No Brasil, as dez doenças que mais matam são todas não transmissíveis.Salvar